| お名前 |
（全角） |
| 郵便番号 |
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| ご住所１ |
都道府県を選択してください |
| ご住所２ |
建物名も省略せずにご記入ください |
| お電話番号 |
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携帯電話でもＯＫ！ |
| メールアドレス |
（半角） |
| 売買方法 |
買取り希望
下取り希望（新車購入）
下取り希望（中古車購入） |
| 売買予定時期 |
１ヶ月以内
１〜３ヶ月以内
３ヵ月後以降 |
| メーカー名 |
例） トヨタ、ニッサン・・・ |
| 車種 |
例） ハイエースＶ、キャラバン・・・ |
| グレード |
例） ロング・標準・Ｓ−ＧＬ・ＤＸ・・・ |
| 年式 |
平成年式 |
| 型式 |
例） ＫＧ−ＬＨ１７８Ｖ・・・ |
| 駆動方式 |
２ＷＤ ４ＷＤ |
| 乗車定員 |
人乗り |
| 排気量 |
ｃｃ |
| 走行距離 |
Ｋｍ |
| 車体色 |
例） ホワイト、白とメタリックブルーのツートン・・・ |
| 燃料 |
ディーゼル ガソリン |
| ミッション |
オートマ（ＡＴ） マニュアルミッション（ＭＴ） |
| 車検残 |
例 平成１８年９月まで・・・ |
| 新車保証書 |
あり なし 不明 |
| 整備記録簿 |
あり なし 不明 |
| ワンオーナー |
ＹＥＳ ＮＯ |
| 修復暦・冠水暦 |
あり なし 不明
※「あり」の場合下記に分かる範囲でご記入ください |
上記で「はい」とお答えされた内容を
わかる範囲でご記入ください |
例）左フロントを板金修理・・・、トランクルーム冠水・・・ |
現時点でお気づきの不具合や
故障箇所はありますか？ |
あり なし 不明
※「あり」の場合下記に分かる範囲でご記入ください |
上記で「はい」とお答えされた内容を
わかる範囲でご記入ください |
例）エアコンが効かない、足回りから音・・・ |
| 改造暦はありますか？ |
あり なし 不明
※ＮＥＥＤＳ製トランポの場合も「あり」として、下記に架装内容をご記入ください |
上記で「はい」とお答えされた内容を
わかる範囲でご記入ください |
例）タービン交換、マフラー交換、床貼り加工・・・ |
買取希望金額や他社での
査定金額は有りますか？ |
あり なし
※「あり」の場合よろしければ下記のご希望金額に記入ください |
| 希望金額 |
例）１２０万円以上希望、他社の査定で１００万円提示・・・ |
セールスポイント
ご質問など |
純正、社外パーツ等、装備しているセールスポイントなどを
書くと買取金額もアップかも！？
（例）ＡＢＳ、Ｗエアバック、床貼り加工、
１７インチアルミ・・・その他、質問や希望連絡時間などなど
ご自由に書き込んでください |
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